Televisite e prescrizioni elettroniche
L’emergenza scatenata dal Covid-19, meglio noto come Coronavirus, ha portato alla ribalta termini come televisita, teleconsulto e smart working, anche nella sanità. L’ambulatorio del medico di base è oggi, probabilmente insieme all’ospedale e al supermercato e i mezzi pubblici uno ei luogo di maggior rischio di contagio. Va da sé infatti che dal medico va chi sta male e quindi vi è una probabilità piuttosto alta che quando ci si rechi nell’ambulatorio si posa trovare qualcuno affetto (anche senza saperlo) o che ci sia appena stato. Coronavirus a parte, nell’era del digitale è anacronistico e persino stupido pensare di dover riempire lo studio del medico ogni volta che abbiamo l’influenza. Ecco perché questa emergenza dovrebbe almeno convincerci a rendere televisite e teleconsulti la norma, e le visite fisiche negli studi medici l’eccezione. L’Ocdpc (Ordinanza della Protezione Civile) n. 651 del 19 marzo 2020 rubricata “ Ulteriori interventi urgenti di protezione civile in relazione all’emergenza relativa al rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili” e Pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n.74 del 21 marzo 2020 all’art. 1 (“Utilizzo di strumenti alternativi al promemoria cartaceo della ricetta elettronica”) ha previsto che sia possibile ricevere la ricetta medica via email o con messaggio sul telefono senza più la necessità di ritirare fisicamente, e portare in farmacia, il promemoria cartaceo.
L’ottica è fare di tutto per limitare gli spostamenti e ridurre la diffusione del virus Covid-19.
La prescrizione elettronica
Andare dal medico o in ospedale trasforma l’ambulatorio del medico, la sala di attesa, la struttura del pronto soccorso in un luogo di possibile contagio. Magari sei lì per il rinnovo della ricetta e ti trovi infettato, non tanto dal Coronavirus ma, molto più frequentemente, dall’influenza stagionale o da una delle tante malattie a diffusione respiratoria. Il concetto tradizionale di prescrizione medica coincidente con la prescrizione cartacea sta piano piano lasciando spazio alla nozione di ePrescription, ovvero la prescrizione elettronica. Con ePrescription si indica il processo di dematerializzazione della ricetta o prescrizione analogica. L’invio dei dati relativi alle ricette mediche, tramite dei canali telematici come, ad esempio, il fascicolo sanitario elettronico (un altro strumento di sanità digitale chiamato FSE), sostituisce a tutti gli effetti la prescrizione cartacea. Per i farmaci “in distribuzione per conto” e per tutti gli altri prescritti dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta su ricetta dematerializzata, inoltre, non è più necessario che il cittadino ritiri presso gli ambulatori medici il “promemoria” cartaceo della prescrizione.
A tale modalità fa riferimento anche l’ordinanza della Protezione Civile per limitare gli spostamenti e ridurre la diffusione del virus Covid-19. In sostanza l’ordinanza consente ai cittadini di ottenere dal proprio medico anche con un sms o un whatsapp o al telefono il Numero di ricetta elettronica senza più la necessità di ritirare fisicamente, e portare in farmacia, il promemoria cartaceo. Oppure potranno ottenere la ricetta medica dematerializzata sulla propria email (quella Pec o quella ordinaria). Al momento della generazione della ricetta elettronica da parte del medico prescrittore – si legge nell’ordinanza – l’assistito può chiedere al medico il rilascio del promemoria dematerializzato ovvero l’acquisizione del Numero di ricetta Elettronica (NRE) tramite:
a) trasmissione del promemoria in allegato a messaggio di posta elettronica, laddove l’assistito indichi al medico prescrittore la casella di posta elettronica certificata (PEC) o quella di posta elettronica ordinaria (PEO);
b) comunicazione del Numero di ricetta Elettronica con SMS o con applicazione per telefonia mobile che consente lo scambio di messaggi e immagini, laddove l’assistito indichi al medico prescrittore il numero di telefono mobile;
c) comunicazione telefonica da parte del medico prescrittore del Numero di ricetta Elettronica laddove l’assistito indichi al medesimo medico il numero telefonico.
In questo modo i pazienti possono ritirare i medicinali anche se non hanno attivato il Fascicolo sanitario elettronico con la sola trasmissione da parte del medico al cittadino, secondo modalità tra loro concordate, del Numero ricetta elettronica e mostrando in farmacia il codice fiscale. Per i pazienti che hanno già attivato, invece, il Fascicolo sanitario elettronico è sufficiente mostrare in farmacia, direttamente dal proprio smartphone, il simbolo del bar code della ricetta. Recependo l’ordinanza la Regione Emilia-Romagna, prima a farlo a livello nazionale, ha attivato la ricetta dematerializzata anche per molti farmaci per i quali era prevista sinora quella rossa cartacea, cioè quei farmaci “in distribuzione per conto” come, ad esempio, gli anticoagulanti orali prescritti dai medici di medicina generale in base al piano terapeutico dello specialista. La Regione ha poi deciso inoltre di prorogare la validità dei Piani terapeutici dei farmaci e dei dispositivi medici rispettivamente di 3 e 6 mesi, evitando quindi ai cittadini, in questa fase di emergenza, di recarsi negli ambulatori medici per il rinnovo dei documenti, ad eccezione della necessità espressa dai professionisti di rivalutare le terapie in corso. Infine, anche le esenzioni a validità limitata (ad esempio quelle per asma o neoplasia) in scadenza tra il 24 febbraio e il 30 giugno 2020 sono prorogate d’ufficio di 120 giorni, mentre quelle per disoccupazione e per lavoratori colpiti dalla crisi sono prorogate tutte al 30 giugno 2020.
Nella stessa ordinanza, disposta di concerto con il ministero dell’Economia e delle Finanze e con l’intesa del presidente della Conferenza delle Regioni e Province autonome, vengono disciplinate anche tutte le modalità operative per farmacie e Asl per i farmaci distribuiti in modalità diverse dal regime convenzionale e per i medicinali che richiedono un controllo ricorrente dei pazienti.
Prima di andare dal medico, telefonare
Altre prassi si vanno diffondendo ancorché non previste dall’ordinanza della Protezione Civile. L’Ordine di Bergamo, ad esempio, ha diffuso un vademecum di sicurezza distribuito a tutti i medici di Bergamo e provincia perché venga affisso negli studi come avviso per tutti gli assistiti per combattere il problema dell’affollamento negli studi medici, in particolare per i medici di medicina generale.
Il «vademecum» ricorda a chi ha la febbre di non accedere direttamente (quindi di propria iniziativa,) oltre che al pronto soccorso, agli ambulatori di continuità assistenziale e allo studio del medico di famiglia, ma di contattare telefonicamente il medico per una prima valutazione dei sintomi e sarà poi il medico a valutare se la visita dovrà svolgersi in studio o, in casi particolari, a domicilio In caso di visita ambulatoriale sarà il medico a indicare le modalità più opportune per l’accesso del paziente. “In considerazione della difficoltà della situazione – si legge infine nell’avviso – si chiede di non affollare comunque gli studi medici per problematiche che possono essere rimandate”. La telefonata preventiva, magari per fissare un appuntamento, può essere un buon metodo per assicurarsi preventivamente che l’ambulatorio non sia già affollato e scegliere orari in cui la pressione dei malati è minore. In questo modo si ottiene di ridurre il tempo di esposizione in un ambiente potenzialmente favorevole ai contagi e si contribuisce a decongestionare fasce di orario particolarmente “intasate”.
Per chi ha bisogno di informazioni generali su come comportarsi riguardo l’epidemia, infine i numeri da contattare telefonicamente è il 1500 che è il numero di pubblica utilità a livello nazionale, mentre sul sito del ministero della Salute si trova l’elenco di tutti i numeri regionali di riferimento. Il numero unico di emergenza 112 va contattato soltanto se strettamente necessario.
Televisite e certificati medici
Diversamente da quanto stabilito per le ricette, secondo la normativa vigente, il medico non può fare un “certificato telematico di malattia”, il certificato medico che serve per l’ufficio, se non ha effettuato la visita., Quindi, se è necessario un certificato, è necessario recarsi dal medico magari con la febbre, anche se, nell’era del coronavirus, appare anacronistico e ridicolo. Nel caso di febbre è alta o impossibilità assoluta a raggiungere l’ambulatorio, sarà il medico a recarsi dal paziente. Per poi trasmettere personalmente l’infezione agli altri pazienti.
Secondo la Cassazione, infatti, “Sussiste il delitto di cui all’art. 480 c.p., ricorrendone anche l’elemento soggettivo, nell’ipotesi in cui il medico di base convenzionato con il S.s.n. abbia emesso un certificato senza compiere una previa visita e senza alcuna verifica oggettiva delle condizioni di salute del paziente, non essendo consentito al sanitario effettuare valutazioni o prescrizioni semplicemente sulla base di dichiarazioni rese per telefono dai suoi assistiti” (Cass. Pen. sez. V, 2.02.2012, n.18687. Si vedano anche Cass. Pen., Sez. VI 22.09.2009, n. 42577; Cass. Pen. Sez. V 9.11.2005, n. 45225
Il codice deontologico, d’altra parte, richiede scrupolo e diligenza nella redazione dei certificati medici. Di conseguenza da un lato vieta i certificati rilasciati senza una previa visita del paziente , dall’altro non consente l’emissione di attestati che, per aggirare il divieto predetto, abbiano la parvenza di certificati ma che, pur non certificando di fatto nulla, proprio perché provengono da un medico e sono stati redatti su un modulario, previsto per la certificazione di malattia rispetto all’assenza dal lavoro, possono ingenerare il dubbio che l’assenza sia giustificata da una malattia che in realtà non è stata accertata. La sanzione per il sanitario può arrivare anche alla sospensione per un mese dall’esercizio della professione. È dunque comprensibile che il medico, non potendo attestare il falso, pretenda che il paziente si rechi fisicamente presso il proprio ambulatorio o, a seconda della gravità della malattia, sia egli stesso a fare la visita a domicilio prima del rilascio del certificato di malattia.
Bisogna tuttavia essere consapevoli che la predetta giurisprudenza risale ad un epoca in cui non avevamo sperimentato il Coronavirus e appare dunque oggi adatta ad un’epoca lontana anni luce non solo dalla presente, ma anche da quella che sperimenteremmo dopo la fine del contagio. Dopo il Coronavirus la vita quotidiana non sarà più la stessa. Queste modalità sono lo strumento perfetto per diffondere le epidemie e non possono che essere considerate come antiquate e inefficienti.
La dimostrazione della loro inadeguatezza sono le indicazioni che sono state date a coloro che pensano di poter essere affetti dal Coronavirus cui è stato raccomandato di non recarsi al pronto soccorso e dal medico, ma di contattare gli appositi numeri per far venire un medico a visitarli presso la propria abitazione. Se tale scelta suona come pubblica ammissione del rischio di contagio rappresentato da persone potenzialmente infette che si rechino presso i pronto soccorso o gli ambulatori non protegge dal contagio stesso proprio i sanitari, esposti al rischio di entrare in abitazioni potenzialmente infette. Secondo la federazione nazionale degli ordini dei medici (FNOMCeO), sarebbero almeno otto i medici contagiati nella sola area di Codogno. Il rischio è di mettere in crisi il sistema sanitario falcidiato dal contagio tra i sanitari (attualmente i medici morti sono oltre 100 mentre gli infetti tra i sanitari – medici e infermieri – hanno quasi raggiunto quota 11.000. Un po’ ovunque medici e sanitari vengono dirottati verso i reparti di cura del Coronavirus per reintegrare i vuoti che si aprono tra le fila del personale mentre in uno scenario che ricorda la resistenza sul Piave sono tornati in servizio medici pensionati e spediti al fronte della battaglia contro il contagio i neolaureati, moderna versione dei “ragazzi del ‘99”.
Preso dunque atto che l’ambulatorio ospedaliero o quello del proprio medico curante non sono luoghi ideali nel caso di epidemia è dunque quasi un obbligo interrogarsi se non è possibile, ricorrendo alle possibilità che la tecnologia già oggi mette a disposizione e muoversi in modo creativo tra gli spazi consentiti dalla giurisprudenza della suprema corta. Però se è vero che la Cassazione ritiene (giustamente) che la visita sia un passaggio ineludibile per l’emissione del certificato medico, è anche vero che la Corte di Cassazione dice “visitato” e la cosiddetta “televisita” è una visita, anche per la Cassazione (Cass. Pen. sez. III 20.06.2019, n. 38485).
Può sorprendere sapere che l’obbligatorietà della visita “fisica” del paziente non è in realtà un dogma. La stessa legge riconosce la validità di certificati esclusivamente anamnestici, cioè che si fondano solo sulle informazioni direttamente acquisite e valutate dal medico senza l’effettuazione della visita fisica del paziente, quali ad esempio il certificato anamnestico per l’idoneità al porto d’armi (DM 28.4.1998 in GU n. 143 del 22.6.1998) e il certificato anamnestico per l’idoneità alla guida di ciclomotori.
Entrambi questi certificati – purchè veritieri – sono riconosciuti validi sebbene fondati sull’anamnesi, cioè senza il presupposto della visita fisica in quanto esclusivamente ricognitivi della storia del paziente.
Nello stesso solco si pone anche la cosiddetta “telemedicina” quell’attività medica svolta senza la compresenza fisica tra medico e paziente e che è stata regolata nel protocollo “TELEMEDICINA Linee di indirizzo nazionali” redatto nel 2012 dal Ministero della Salute in cui si legge “La Telemedicina … è uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica tradizionale oltre gli spazi fisici abituali. Si configura, nel quadro normativo generale, come una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e pertanto rientra nella cornice di riferimento che norma tali processi con alcune precisazioni sulle condizioni di attuazione”. Con il termine telemedicina si indica dunque il progetto di assistenza sanitaria teso a migliorare la fruibilità delle cure, dei servizi di diagnosi e della consulenza medica a distanza e che possono coinvolgere tanto la relazione medico-paziente, quanto la relazione tra i soli professionisti sanitari. Le citate Linee Guida Nazionali, che hanno inaugurato la cosiddetta “salute digitale”, distinguono diversi servizi a cui prestare particolare attenzione, data l’importanza, anche imminente, che questi possono assumere non solo nei confronti dell’assistito, ma anche dello stesso professionista sanitario.
a) la TELEVISITA considerata “un atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente. L’atto sanitario di diagnosi che scaturisce dalla visita può dar luogo alla prescrizione di farmaci o di cure. Durante la televisita un operatore sanitario che si trovi vicino al paziente, può (o deve) assistere il medico. Il collegamento deve consentire di vedere e interagire con il paziente e deve avvenire in tempo reale o differito”.
b) il TELECONSULTO che “è una indicazione di diagnosi e/o scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente. Si tratta di un’attività di consulenza a distanza fra medici che permette a un medico di chiedere il consiglio di uno o più medici, in ragione di specifica formazione e competenza, sulla base di informazioni mediche legate alla presa in carico del paziente”
c) la TELESALUTE, ovvero “i sistemi e i servizi che collegano i pazienti, in particolar modo i cronici, con i medici per assistere nella diagnosi, monitoraggio, gestione, responsabilizzazione degli stesse”.
Diversi centri hanno attivato servizi di televisite online. A questo proposito Paginemediche, piattaforma che connette medici e pazienti, ha lanciato la campagna #TiVideoVisito per contrastare l’emergenza coronavirus, offrendo l’attivazione gratuita del servizio di Video Visita a tutti i medici che ne fanno richiesta. «Con il nostro servizio di Video Visita vogliamo offrire un contributo concreto per far fronte all’emergenza nazionale da Covid-19 e dare ai medici di famiglia (ma anche ai medici ospedalieri) la possibilità di effettuare le visite a distanza aggiungendo la visualizzazione del paziente al set di informazioni ottenibili dal solo canale telefonico, oltre che rassicurare l’utenza attraverso il contatto visivo con il proprio medico di fiducia», dichiara Graziella Bilotta, Ceo di Paginemediche. Sul sito di Paginemediche è stato attivato anche un servizio chatbot coronavirus: basta premere il pulsante sulla home page per attivare la chat e ricevere indicazioni su come comportarsi in caso di contagio sospetto. Uno strumento realizzato sotto la supervisione medica del dottor Emanuele Urbani, medico di famiglia di Milano, e sviluppato sulla base delle linee guida del ministero della Salute, utilizzato già per oltre 35.000 pazienti come supporto al triage telefonico per valutare i casi che manifestano sintomi. Il chatbot è attivo anche sul sito della Regione Lombardia, dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento e sul sito #IoRestoACasa. In maniera analoga funziona anche CITbot, l’intelligenza artificiale per le libertà dei cittadini promossa dall’Associazione Luca Coscioni e 24 ore su 27, 7 giorni su 7. Due i canali attivati: “coronavirus”, per informazioni generali sul virus, sulle precauzioni da prendere e le misure di contenimento; e “coronavirus stress” sulla gestione dello stress legato alla paura e al panico che una emergenza come quella che stiamo vivendo, insieme alla frustrazione del doversi chiudere in casa, possono provocare. Sono disponibili inoltre una serie di interviste a esperti e scienziati in formato podcast sul sito dell’associazione. Anche la piattaforma italiana DaVinci Salute consente di mettersi in contatto in breve tempo con un medico per un consulto circa il possibile contagio: attraverso un’app che consente di gestire le visite e le consulenze mediche a distanza, medici di base, d’urgenza, pediatri e altri specialisti possono gestire tramite una videochiamata, sempre in forma gratuita, le richieste di consulto medico sul coronavirus. Il tempo medio di attesa per mettersi in contatto con il medico è di 20 minuti. Il servizio è accessibile attraverso il sito dedicato ed è attivo dal lunedì alla domenica, dalle ore 7:00 alle ore 21:00. Dottori e strutture sanitarie che volessero partecipare all’iniziativa gratuita possono scrivere una e-mail a info@davincisalute.com.
Per chi si trova tra Milano, Monza e dintorni e ha necessità di mettersi in contatto con un medico per monitorare il proprio stato di salute per altre malattie, poi, sul sito del Centro Medico Sant’Agostino è disponibile un servizio di televisite in tutti i principali ambiti: cardiologico, allergologico, ginecologico, ortopedico e così via. Il costo della prestazione è tra i 30 e i 50 euro ed è facilmente prenotatile online, selezionando la visita, lo specialista e la fascia oraria in cui effettuare la televisita. La “televisita”, si badi bene, non è tuttavia una visita per telefono degna del buon Alberto Sordi quando interpretava il dott. Terzilli in un noto film, ma una visita vera, con una interazione video e magari con la trasmissione di parametri diagnostici. Oggi un pulsossimetro (saturazione di ossigeno e frequenza cardiaca) costa meno di 30 euro, tutti hanno a casa un termometro e molti uno sfigmomanometro. Molti pazienti, anche anziani, usano la videochiamata WhatsApp per tenersi in contatto con i nipoti e la sanno gestire, quasi tutti dispongono di smartphone con videocamera. Tra l’altro, la comunicazione con una videochiamata WhatsApp, o via Skype non viene registrata e, dal punto di vista della privacy, equivale ad una telefonata che è usata normalmente dai medici con i pazienti. Certamente in prospettiva si può pensare ad un sistema più articolato; la videochiamata la potrebbe fare dal PC, si potrebbe realizzare un’APP da dare ai pazienti che si prenotano per una televisita, ma già oggi con piccoli investimenti e poco tempo si potrebbe migliorare molto il sistema di interazione con i medici e persino con gli specialisti.
La televisita ovviamente non può sostituire sempre una visita “tradizionale” ma è una modalità integrativa, che può fungere come un ottimo primo livello o un secondo livello di controllo. È indispensabile che il medico in televisita disponga dei dati clinici di base del paziente, che il paziente si prenoti in anticipo, che prepari i dati di base (motivo della richiesta, eventuali parametri clinici, ad esempio temperatura e pressione arteriosa, e, se non noti, i farmaci assunti e le malattie attive e pregresse). La televisita non è indicata per un’emergenza ma è un ottimo primo livello soprattutto in periodi di contagio.
La Regione Toscana si è attrezzata nel senso sopra esposto e, per favorire l’utilizzo delle attività di televisita e di teleconsulto, ha previsto addirittura che le stesse, dall’inizio di aprile e per tutta la durata dell’emergenza Corona virus, saranno esenti da ticket. Si tratta di una prima soluzione anche nel senso che in prospettiva è possibile ipotizzare un sistema strutturato che utilizzi delle APP attraverso piattaforme molto migliori, ma il concetto è semplice: oggi nell’era del digitale pensare di dover riempire lo studio del medico per l’influenza stagionale è anacronistico. Lo sviluppo attraverso APP utilizzabili tramite smartphone e tablet, apre le porte alla mHealth com’è stata definita dall’Organizzazione mondiale della sanità, ovvero quella “pratica della medicina e della sanità pubblica supportata da dispositivi mobili, quali telefoni cellulari, dispositivi per il monitoraggio dei pazienti, computer palmari (PDA) e altri dispositivi senza fili”. Le health app, dunque, sono applicazioni software progettate per delle finalità sanitarie, quali la promozione della salute, il monitoraggio di segni vitali e la consultazione di dati clinici. Esse si dividono tra le APP considerate dispositivi medici (che contribuiscono all’esecuzione di un atto medico nonché con una imprescindibile finalità diagnostica o terapeutica, secondo la Sentenza Corte di Giustizia 22 novembre 2012 – C-219/11), con tutte le conseguenze che la disciplina di settore impone, e quelle che non rientrano in tale categoria e che non rispondono a nessuno scopo terapeutico o diagnostico.
Verso un nuovo modello di sanità?
Chissà che, una volta passato questo momento di crisi sanitaria globale tutto questo non serva, nel nostro piccolo, a ripensare sul serio il rapporto medico-paziente sulla base dell’ausilio degli strumenti digitali. La possibilità di fare una visita a distanza (dove ovviamente la tipologia di prestazione erogabile lo consenta), magari tramite una piattaforma informatica, dovrebbe iniziare a essere valutata dagli operatori del settore non più una eventuale (e remota) alternativa alla tradizionale metodologia assistenziale ma una nuova modalità, ormai sempre più necessaria, di fare medicina. Così oltre alle forme di video-medicina già viste se ne stanno studiando di nuove. Tra queste vi sono il telenursing (l’assistenza infermieristica a distanza), la telerefertazione, la telecardiologia (che offre la possibilità di eseguire una serie di esami cardiologici, anche a domicilio) la teleradiologia e il teletrattamento.
